2019年09月15日
ほとんどの不整脈は無害である。脈が一時的に速くなる事も心配ない。落ち着きを取り戻す事でほとんど解消する。不整脈は心臓のポンプ機能を悪化させる事もない。
「国立研究開発法人国立循環器病研究センターほかＷＥＢ：心臓リハビリテーションのすすめ 」は参考になる。概要を自分なりに纏めると以下のようになる。
１．以前は、心臓病のある人は、安静第一で、運動は避けるべきだと考えられていた。たしかに、心不全後の不安定な時期や心機能が著しく低下している状態で運動することは危険である。しかし、最近では、心臓病には運動は欠かせないものとなっており、心不全後の患者にもさまざまな「心臓リハビリテーション」が行われるようになっている。
２．リハビリテーションというと、骨折や脳卒中後に、動かなくなった手足を動くように訓練している場面を思い浮かべるが、心臓リハビリテーションの目的は、こうした機能回復だけではない。入院中に行われる「急性期リハビリテーション」は、急性心不全で入院した患者を早期に離床させ、日常生活に戻すために行われるものである。
３．高齢者では、入院がきっかけでそのまま寝たきりになってしまう危険もあるため、早期の社会復帰を目指す訓練はとても大切である。さらに重要になるのが、回復期および退院後の「慢性期リハビリテーション」である。有酸素運動を中心とした運動を続けることで、自律神経や血管の機能を是正し、心不全の悪化による再入院を防ぐこともできることが明らかになっている。
４．ただ、自己判断で不適切な運動を行うことはかえって危険である。心不全の患者や心筋梗塞後の患者のリハビリテーションでは、まず、心肺運動負荷試験（CPX又はCPET）を行い、最大酸素摂取量や嫌気性代謝閾値を測定する。それらのデータをもとに、個々の患者にとって最適の「運動処方」（どれくらいの強度の運動をどれくらいの時間行うか）を作成し、それに基づいた運動を行っていく。心肺運動負荷試験が行えない施設では予測最大心拍数をもとに運動処方を作成することもできる。
５．高齢者のなかには、認知症やフレイルがあったり、独居や老々介護といったさまざまな問題を抱えていることが多く、塩分制限や服薬管理などが、一人ではうまくできなくて困っている人もいる。こうした高齢者には、様々な職種の医療従事者が積極的に関与する必要があり、患者指導のきっかけとなる心臓リハビリテーションは、その一翼を担っている。
６．心不全の患者は、薬物療法に加えて日常の生活管理がとくに重要である。心不全の悪化の原因はさまざまだが、その原因の多くは患者のちょっとした心がけで回避できる。生活習慣を変えるためには、本人の自覚もちろん大切だが、高齢者の場合、家族や周囲の人の協力も不可欠である。
７．慢性心不全患者が気をつけるべき食事と運動のポイントは、食事療法で、一番重要となるのが食塩制限である。塩分の成分であるナトリウムは水を身体に溜め込む性質があり、摂り過ぎると血液量が増加して心臓に負担がかかる。軽症の人は、食塩摂取量を1日７g以下、重症の人は１日3g以下に制限するように努める。難しそうに感じるが、減塩調味料を使う、味噌汁は1日1杯、漬物や佃煮を減らす、香辛料やレモンなどをうまく利用する、味をしみこませず表面につけるなど、味付けや調理法を工夫すれば減塩できる。
８．心不全の患者では、水分の摂り過ぎにも注意が必要である。夏の暑い日に、水分を多く摂ることは必要だが、度が過ぎると体液が増加し、心不全悪化の誘因となる。過度な飲酒や過食も心臓に負担をかける。太っている場合は減量する。そのほか、気をつけるべき生活習慣として、禁煙が絶対条件である。タバコは心臓だけでなく、肺にも悪影響を及ぼし、がんの原因にもなる。また、長時間の入浴や熱いお風呂にも注意が必要である。入浴は血管が拡張して心臓が楽になる効果があるが、長すぎたり熱すぎると心臓に負担がかかる。お湯の温度は40℃くらいに調節し、水位は胸までの高さで、半身浴する。風呂場は、脱衣所と浴室の温度差で心筋梗塞を起こすこともある。
９．高齢者はもともと心機能が低下しているため、風邪を引いたり、寝不足が続いたり、少しのストレスがかかっただけでも、心臓に負担がかかる。できるだけ心臓に優しい生活を心がけるとともに、少しでも普段と違う症状があれば、念のため、病院できちんと調べてもらうようにする。
１０．薬物治療は、心不全治療の基本となる。心不全の薬物治療の目的は2つある。第1に、息切れなどの症状を改善し生活の質(QOL)をよくすること、第2に、予後の改善、つまり心不全が悪くなって入院することを防ぎ、死亡率も下げる、つまり、長生きできるようにすることで、目的に適した薬を使う。第1の目的に最も適した薬は、利尿薬である。心不全になるとレニン・アンジオテンシン、アルドステロンなどのホルモンが多く分泌されて、体に水分とナトリウムが溜まる結果、血液のうっ滞が起こり、息切れやむくみといった症状が現れる。利尿薬は体に溜まった水分やナトリウムを尿に出すことによって、うっ血を改善し、心不全の症状を軽くする。
１１．第2の目的に用いられる薬剤は、左室の収縮機能の低下が原因で起きる「収縮不全」では、�．▲鵐献�テンシン変換酵素（ACE）阻害薬、ACE阻害薬が副作用などで使えない場合はアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、��交感神経の緊張を抑えるベータ（β）遮断薬、��アルドステロン拮抗薬、がある。これらの薬剤は、大規模臨床試験によって収縮不全の患者の寿命を延ばす。これらの薬は心不全の症状がなくても、心臓の機能が低下していることが分かった段階から始める。
１２．左室の収縮機能の保持された「拡張不全」については、明らかに寿命を延ばすことが確認された薬は、残念ながら存在しない。心不全の症状をとるためには、収縮不全と同様、利尿薬が有効であることに加えて、拡張不全の患者では、高血圧、糖尿病、メタボリックシンドローム、心房細動などを合併していることが多いため、それらの治療をしっかり行うことも重要である。
１３．心不全かどうかを診断するためには、まず、息切れや動悸といった心不全特有の症状があるか問診を行い、さらに、聴診、胸部Ｘ線検査、心電図検査、心エコー検査、血液検査などの検査を行って、総合的に判断する。診察の際に行う「聴診」は、聴診器で心臓の音を聴く検査で、心雑音やふだんは聴こえない�群擦筬顕擦�ないかどうかを確認する。心雑音がある場合は、弁膜症などの病気が疑われる。呼吸の音も重要で、心不全では呼吸に伴って肺がプチプチ、パリパリいう「ラ音」が聞こえることがよくある。「胸部Ｘ線検査」は、心臓が拡大していないか、肺に水が溜まっていないか、肺の血液のうっ滞がないかなどを調べる。正常の場合、心臓の大きさは肺の大きさの50%以内で、それより大きいと心拡大となり、心不全が疑われる。「心電図検査」は健康診断などでもよく行われる検査である。心電図の波形から、心筋梗塞や不整脈などの病気の有無が分かるが、心不全特有の所見はない。
１４．「心エコー検査」は、心臓の形状を調べる検査である。心臓の壁の厚さ、弁の状態、心臓のポンプ機能などを調べることができ、聴診で疑われた弁膜症の確定診断を行う際にも、心エコー検査が重要になる。高齢者に多いとされる「収縮機能が保たれた心不全」(HFpEF）を診断する際にも、心エコー検査が用いられる。心エコードプラー法という心機能を調べる検査では、拡張機能を評価することができる。
１５．心不全診療では、「血液検査」も有力な手がかりになる。採血を行って、心臓から分泌されるホルモンの一種である脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP）を測定する。BNPには、血管を広げ、尿を出す作用がある。血管が広がれば、心臓は楽に血液を全身に送り出せる。また、尿が出ることで、余計な水分や塩分が排泄させることで、むくみや息切れが改善される。心臓に負担がかかったとき、心臓が自分を守るために出すのがBNPである。一般的にBNPが高値であるほど症状は強く、重症になるとされている。
１6．洞性頻脈、上室性頻脈といわれた、69歳 男性 は、大学病院の緊急外来の医師は何の処置もなかったっが、頻脈発症の心配のため競技テニスでなくクラブテニスで徐々に再開した。医師は、「洞性頻脈」は正常の脈がただ、早くなったという状態で、走ったり、運動したり、緊張して興奮したり、したときに起る、ありふれた頻脈なので、テニスを控えたりする必要はない。「上室性頻脈」は心房性頻拍ともいうが、頻脈の起源が洞以外の心房のどこかにあるという場合である。洞性頻脈と区別することは難しいが、突然に脈が速くなり、速くなった脈が突然に遅くなって正常化する、という特徴がある。「上室性頻脈」だったとしても、発作のときの脈の速さと発作の持続期間によって、対応が異なる。数時間程度しか続かない場合であれば、放置する。運動は何をしても構わない。テニスをしてはいけない頻脈ではない。
１7．脈がたまに飛ぶ程度の人や、症状のない徐脈は心配のないことがほとんどである。また、運動や精神的な興奮によって脈が速くなる場合も心配はない。不整脈がある場合は、何が原因で起こっているか、元に心臓病がないかなどを、最低一度は心電図検査などで確認してもらった方がよい。安静にしている時に起こる頻脈のうち、数十秒から数分の間に脈が速くなるけれども、脈拍数はせいぜい１分間１２０までであり、その後徐々に遅くなる場合も、大抵は病的な頻脈ではない。救急車で病院に運ばれてくる人のなかに、息苦しさとともに動悸や両手足のしびれを訴える人がいる。脈が速く打つので、怖い心臓病ではないかと不安がつのって受診される場合がほとんどだが、そういう人に動悸の起こり方を聞くと、数分以上かけて徐々に脈が速くなり、徐々に遅くなるタイプであることが少なくない。“自分は心臓が悪いのではないか”という不安感をきっかけに、精神的な興奮によって脈が速くなったり、息をしすぎる、つまり「過呼吸」になったりしたために起こることが多いの。
脈拍が120以下で規則正しく打っておれば大丈夫だ、と自分自身に言い聞かせ、まず落ち着くことが大切である。
１8． ほとんどの不整脈は、無害である。脈がたまに飛ぶ程度であったり、症状の無い徐脈等はほとんど心配の必要はない。運動や精神的に興奮した状態の時に脈が一時的に速くなる事も心配ない。不安や心配を持ち過ぎる事がきっかけになったり、過呼吸になったりする事で一時的に脈が速くなる不整脈は、落ち着きを取り戻す事でほとんど解消する。こうした不整脈は、何か悪い症状をもたらす事も、血液を送り出す心臓のポンプ機能を悪化させる事もない。
１．以前は、心臓病のある人は、安静第一で、運動は避けるべきだと考えられていた。たしかに、心不全後の不安定な時期や心機能が著しく低下している状態で運動することは危険である。しかし、最近では、心臓病には運動は欠かせないものとなっており、心不全後の患者にもさまざまな「心臓リハビリテーション」が行われるようになっている。
２．リハビリテーションというと、骨折や脳卒中後に、動かなくなった手足を動くように訓練している場面を思い浮かべるが、心臓リハビリテーションの目的は、こうした機能回復だけではない。入院中に行われる「急性期リハビリテーション」は、急性心不全で入院した患者を早期に離床させ、日常生活に戻すために行われるものである。
３．高齢者では、入院がきっかけでそのまま寝たきりになってしまう危険もあるため、早期の社会復帰を目指す訓練はとても大切である。さらに重要になるのが、回復期および退院後の「慢性期リハビリテーション」である。有酸素運動を中心とした運動を続けることで、自律神経や血管の機能を是正し、心不全の悪化による再入院を防ぐこともできることが明らかになっている。
４．ただ、自己判断で不適切な運動を行うことはかえって危険である。心不全の患者や心筋梗塞後の患者のリハビリテーションでは、まず、心肺運動負荷試験（CPX又はCPET）を行い、最大酸素摂取量や嫌気性代謝閾値を測定する。それらのデータをもとに、個々の患者にとって最適の「運動処方」（どれくらいの強度の運動をどれくらいの時間行うか）を作成し、それに基づいた運動を行っていく。心肺運動負荷試験が行えない施設では予測最大心拍数をもとに運動処方を作成することもできる。
５．高齢者のなかには、認知症やフレイルがあったり、独居や老々介護といったさまざまな問題を抱えていることが多く、塩分制限や服薬管理などが、一人ではうまくできなくて困っている人もいる。こうした高齢者には、様々な職種の医療従事者が積極的に関与する必要があり、患者指導のきっかけとなる心臓リハビリテーションは、その一翼を担っている。
６．心不全の患者は、薬物療法に加えて日常の生活管理がとくに重要である。心不全の悪化の原因はさまざまだが、その原因の多くは患者のちょっとした心がけで回避できる。生活習慣を変えるためには、本人の自覚もちろん大切だが、高齢者の場合、家族や周囲の人の協力も不可欠である。
７．慢性心不全患者が気をつけるべき食事と運動のポイントは、食事療法で、一番重要となるのが食塩制限である。塩分の成分であるナトリウムは水を身体に溜め込む性質があり、摂り過ぎると血液量が増加して心臓に負担がかかる。軽症の人は、食塩摂取量を1日７g以下、重症の人は１日3g以下に制限するように努める。難しそうに感じるが、減塩調味料を使う、味噌汁は1日1杯、漬物や佃煮を減らす、香辛料やレモンなどをうまく利用する、味をしみこませず表面につけるなど、味付けや調理法を工夫すれば減塩できる。
８．心不全の患者では、水分の摂り過ぎにも注意が必要である。夏の暑い日に、水分を多く摂ることは必要だが、度が過ぎると体液が増加し、心不全悪化の誘因となる。過度な飲酒や過食も心臓に負担をかける。太っている場合は減量する。そのほか、気をつけるべき生活習慣として、禁煙が絶対条件である。タバコは心臓だけでなく、肺にも悪影響を及ぼし、がんの原因にもなる。また、長時間の入浴や熱いお風呂にも注意が必要である。入浴は血管が拡張して心臓が楽になる効果があるが、長すぎたり熱すぎると心臓に負担がかかる。お湯の温度は40℃くらいに調節し、水位は胸までの高さで、半身浴する。風呂場は、脱衣所と浴室の温度差で心筋梗塞を起こすこともある。
９．高齢者はもともと心機能が低下しているため、風邪を引いたり、寝不足が続いたり、少しのストレスがかかっただけでも、心臓に負担がかかる。できるだけ心臓に優しい生活を心がけるとともに、少しでも普段と違う症状があれば、念のため、病院できちんと調べてもらうようにする。
１０．薬物治療は、心不全治療の基本となる。心不全の薬物治療の目的は2つある。第1に、息切れなどの症状を改善し生活の質(QOL)をよくすること、第2に、予後の改善、つまり心不全が悪くなって入院することを防ぎ、死亡率も下げる、つまり、長生きできるようにすることで、目的に適した薬を使う。第1の目的に最も適した薬は、利尿薬である。心不全になるとレニン・アンジオテンシン、アルドステロンなどのホルモンが多く分泌されて、体に水分とナトリウムが溜まる結果、血液のうっ滞が起こり、息切れやむくみといった症状が現れる。利尿薬は体に溜まった水分やナトリウムを尿に出すことによって、うっ血を改善し、心不全の症状を軽くする。
１１．第2の目的に用いられる薬剤は、左室の収縮機能の低下が原因で起きる「収縮不全」では、�．▲鵐献�テンシン変換酵素（ACE）阻害薬、ACE阻害薬が副作用などで使えない場合はアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、��交感神経の緊張を抑えるベータ（β）遮断薬、��アルドステロン拮抗薬、がある。これらの薬剤は、大規模臨床試験によって収縮不全の患者の寿命を延ばす。これらの薬は心不全の症状がなくても、心臓の機能が低下していることが分かった段階から始める。
１２．左室の収縮機能の保持された「拡張不全」については、明らかに寿命を延ばすことが確認された薬は、残念ながら存在しない。心不全の症状をとるためには、収縮不全と同様、利尿薬が有効であることに加えて、拡張不全の患者では、高血圧、糖尿病、メタボリックシンドローム、心房細動などを合併していることが多いため、それらの治療をしっかり行うことも重要である。
１３．心不全かどうかを診断するためには、まず、息切れや動悸といった心不全特有の症状があるか問診を行い、さらに、聴診、胸部Ｘ線検査、心電図検査、心エコー検査、血液検査などの検査を行って、総合的に判断する。診察の際に行う「聴診」は、聴診器で心臓の音を聴く検査で、心雑音やふだんは聴こえない�群擦筬顕擦�ないかどうかを確認する。心雑音がある場合は、弁膜症などの病気が疑われる。呼吸の音も重要で、心不全では呼吸に伴って肺がプチプチ、パリパリいう「ラ音」が聞こえることがよくある。「胸部Ｘ線検査」は、心臓が拡大していないか、肺に水が溜まっていないか、肺の血液のうっ滞がないかなどを調べる。正常の場合、心臓の大きさは肺の大きさの50%以内で、それより大きいと心拡大となり、心不全が疑われる。「心電図検査」は健康診断などでもよく行われる検査である。心電図の波形から、心筋梗塞や不整脈などの病気の有無が分かるが、心不全特有の所見はない。
１４．「心エコー検査」は、心臓の形状を調べる検査である。心臓の壁の厚さ、弁の状態、心臓のポンプ機能などを調べることができ、聴診で疑われた弁膜症の確定診断を行う際にも、心エコー検査が重要になる。高齢者に多いとされる「収縮機能が保たれた心不全」(HFpEF）を診断する際にも、心エコー検査が用いられる。心エコードプラー法という心機能を調べる検査では、拡張機能を評価することができる。
１５．心不全診療では、「血液検査」も有力な手がかりになる。採血を行って、心臓から分泌されるホルモンの一種である脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP）を測定する。BNPには、血管を広げ、尿を出す作用がある。血管が広がれば、心臓は楽に血液を全身に送り出せる。また、尿が出ることで、余計な水分や塩分が排泄させることで、むくみや息切れが改善される。心臓に負担がかかったとき、心臓が自分を守るために出すのがBNPである。一般的にBNPが高値であるほど症状は強く、重症になるとされている。
１6．洞性頻脈、上室性頻脈といわれた、69歳 男性 は、大学病院の緊急外来の医師は何の処置もなかったっが、頻脈発症の心配のため競技テニスでなくクラブテニスで徐々に再開した。医師は、「洞性頻脈」は正常の脈がただ、早くなったという状態で、走ったり、運動したり、緊張して興奮したり、したときに起る、ありふれた頻脈なので、テニスを控えたりする必要はない。「上室性頻脈」は心房性頻拍ともいうが、頻脈の起源が洞以外の心房のどこかにあるという場合である。洞性頻脈と区別することは難しいが、突然に脈が速くなり、速くなった脈が突然に遅くなって正常化する、という特徴がある。「上室性頻脈」だったとしても、発作のときの脈の速さと発作の持続期間によって、対応が異なる。数時間程度しか続かない場合であれば、放置する。運動は何をしても構わない。テニスをしてはいけない頻脈ではない。
１7．脈がたまに飛ぶ程度の人や、症状のない徐脈は心配のないことがほとんどである。また、運動や精神的な興奮によって脈が速くなる場合も心配はない。不整脈がある場合は、何が原因で起こっているか、元に心臓病がないかなどを、最低一度は心電図検査などで確認してもらった方がよい。安静にしている時に起こる頻脈のうち、数十秒から数分の間に脈が速くなるけれども、脈拍数はせいぜい１分間１２０までであり、その後徐々に遅くなる場合も、大抵は病的な頻脈ではない。救急車で病院に運ばれてくる人のなかに、息苦しさとともに動悸や両手足のしびれを訴える人がいる。脈が速く打つので、怖い心臓病ではないかと不安がつのって受診される場合がほとんどだが、そういう人に動悸の起こり方を聞くと、数分以上かけて徐々に脈が速くなり、徐々に遅くなるタイプであることが少なくない。“自分は心臓が悪いのではないか”という不安感をきっかけに、精神的な興奮によって脈が速くなったり、息をしすぎる、つまり「過呼吸」になったりしたために起こることが多いの。
脈拍が120以下で規則正しく打っておれば大丈夫だ、と自分自身に言い聞かせ、まず落ち着くことが大切である。
１8． ほとんどの不整脈は、無害である。脈がたまに飛ぶ程度であったり、症状の無い徐脈等はほとんど心配の必要はない。運動や精神的に興奮した状態の時に脈が一時的に速くなる事も心配ない。不安や心配を持ち過ぎる事がきっかけになったり、過呼吸になったりする事で一時的に脈が速くなる不整脈は、落ち着きを取り戻す事でほとんど解消する。こうした不整脈は、何か悪い症状をもたらす事も、血液を送り出す心臓のポンプ機能を悪化させる事もない。
