2020年05月26日

医師は、自ら診療しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し・・または自ら検案をしないで検案書を交付してはならない


「大前研一著:アフターコロナは遠隔診療を新常識にせよ、PRESIDENT 2020.6.12」は参考になる。概要を自分なりに纏めると以下のようになる。
1.オンライン診療が日本で遅れている理由。4月13日から初診患者のオンライン(遠扇〕診療が解禁された。新型コロナウイルス感染症が拡大する中、感染拡大を予防し、医療崩壊を防ぐための特別借置として、感染が収束するまでに限定して、初診患者へのオンライン診療が公的医療保険の対象になった。
2.オンライン診療とは、パソコンやスマートフォン、タブレット端末などの画像通話機能を活用して診療するシステムのことである。診療予約から実際の診断、決済までネット上で完結するので、患者は病院に出向く必要は一切ない。当然、院内感染のリスクもない。オンライン診療はアメリカやカナダなど国土が広く、医師や医療機関へのアクセスが困難な患者が発生しやすい国で早くから発達してきた。電子政府化を進めて今や電子カルテの普及率が100%に達しているフィンランドなども、オンライン診療の先進国といえる。
3、日本では離島や僻地でのオンライン診療から始まって、段階的に条件が緩められてきたものの、なかなか広がってこなかった。既得権を脅かされることを嫌う医師会の圧力もあるのだが、最大の理山は医師法の壁である。「医師は、自ら診療しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し・・または自ら検案をしないで検案書を交付してはならない」医師法第20条にこうある。いわゆる「無診察治療」の禁止を定めた条文で、つまり触診なり、聴診なり、問診なり、医師は自分で「診察」したうえで、治療や処方をしなければならない。
4.そもそも無診察治療が禁じられている理由は、患者に適切な医療サービスを提供するためである。たとえば、問診は電話でも可能だとしても、患者の顔色や容態を視診したり、あるいは同じ部屋.で対面して触診や聴診してみなければ、正.しい診断を下して処方することができない場合もある。その後、2018年度の診療報酬改定で「オンライン診療料」が創設されて、オンライン診療の保険適用が始まった。ただし、健康保険が適用される「保険診療」の場合、初診は対面診療に限られてきた。
5.情報通信技術(ICT〕が日進月歩の進化を遂げているにもかかわらず、日本ではオンライン診療がなかなか広がってこなかった。今回のコロナ禍で医療現場が逼迫し、医療従事者と患者がリスクにさらされる状況になったために、オンライン診療の有用性が広く認知され、ようやく門戸が少し開いた。
6.4月7日に閣議決定された「新型コロナウイルス感染症緊急経済対策」で、パンデミックが収束するまでの間、初診でのオンライン診療を認める方針が示された。解禁された4月13日以降、患者からオンライン診療を求められた医師は、診断や処方が可能と医学的に判断すれば、初診の患者でもオンライン診療が行える〔初診料の自己負担額は3割負担で642円〕。処方には制限があって、麻薬性の鎮痛薬や向精神薬などは認められていない。
7.患者のなりすましや、虚偽の申告による処方を防止するために、受診する患者、診察する医師双方ともに顔写真付きの身分証明書や保険証などによる本人確認を行うことが実施要件になっている。今後、厚労省はウイルス感染の状況、医療現場での実用性や実効性、安全性などの観点から3力月ごとに検証を行うう。初診患者へのオンライン診療は時限的な措置にとどまって、対面医療を補完するツールに戻ることはない。アフターコロナの新常識として定着する可能性は少なくない。
8.オンライン診療で薬の処方や受け取りは、薬は医師が書いた処方せんに則って調剤される。処方には病院の中で薬が処方される「院内処方」と、病院が発行する処方せんを調剤薬局に持ち込んで薬を受け取る「院外処方」がある。最近は院外処方が圧倒的に多い。院外処方にすれば、病院としては薬剤師を雇わずに済むし、院内に薬局用のスペースを設けたり、薬の在庫を持つ必要もなくなるからである。
9.病院と院外薬局の蜜月関係もある。病院前にある院外薬局は「門前薬局」とも呼ばれるが、病院と裏でつながっていることが多い。病院はキックバックをもらったり、接待を受けている、という指摘もある。
10.今回の「コロナ特例」では、初診患者へのオンライン診療解趣爪とともに、薬剤師による電話などでの服薬指導も解禁された。処方された薬を自宅に送ってもらうことも初診から可能になった。院外処方の場合でいえば、オンライン診療を受けた後に処方せんの原本が自宅などに送られてきて、それを持って調剤楽局に行って薬を処方してもらう、というのがこれまでの手順だった。「医師は患者に処方せんの原本を提供しなければならない」という決まりがあるからである。
11.今回の特例では、オンライン診療を受けた患者の希望ずる薬局に病院がファクシミリなどで処方せんの情報を送って、それに基づいて薬局が薬を調剤できるようになった。薬ができたら薬局は患者に電話などで連絡を入れて、服楽指導が必要な場合はそれを行ってから、郵送などで薬を送付する。患者はわざわざ薬局に出向かなくていい。処方せんの原本は、病院と薬局の間でやりとりしてまとめて保管しておく。会計は後日に来局して支払ったり、代金引き換えやクレジットカードなども利用できる。これもあくまで新型コロナウイルス感染症の流行が収まるまでの特例措置だが、気が気でないのは門前薬局である。こうした院外処方が定着して身近な薬局に処方せん情報を送ってもらいたいという患者が増えたら、高い地代や高いコミッションを支払って病院のそばで薬局を経営する"うまみ"がなくなる。
12.米国サンフランシスコに「フラクティスフユージョン」という電子カルテを管理するクラウドサービスを無料で提供している新興企業がある。この会社は全米の開業医に声を掛けて、約15万の開業医と提携した。開業医が高額な電子カルテのシステムを導入するのは厳しい。それがタダで使えるのだから、開業医がこぞって導入するのも当然である。プラクティスフユージョンがどこから収益を得ているかといえば、薬を売る側である。
13.同社の電子カルテシステムを使えば、患者のスマホに診療データや処方せんが送られてくる。必要な薬が近場のどのドラッグストアで売っているかまで表示される。今やプラクティスフユージョンのシステムは総合医療の巨大プラットフォームとなり、アメリカの医療システムは激変した。
14.これに目を付けたのがアマゾンである。アマゾンは18年に「ピルパック」という新興のオンライン薬局を買収した。アメリカは今やプラクティスフユージョンから引き出した処方せんをアマゾンに転送するだけで薬が届く時代になっている。月10ドル払ってアマゾンプライム会員になれば配送鉦科。月に何度でもOK。さらに「当日お急ぎ便」や「日時指定便」といったサービスまで無料とくれば、ユーザーが殺到する。
15.日本薬剤師会が一番恐れているのは、アマゾンが日本でも薬の流通に入り込んでくることである。もちろん既得権益と規制の壁は相当に高く、容易には入り込めない。それでも今回のコロナ禍によって、世界から遅れに遅れた日本の医療システムに小さな風穴が開いたのは確かである。コロナ危機を奇貨としてオンライン医療を患者中心の考え方に根本から見直すべきである。カルテが患者のものだ、という認識からクラウド上にすべての個人医療情報を集める。病院が替われば診断や検査をやり直すということも禁じる。遠隔診療のためには医者側が使うAIの充実も欠かせない。検査結果が出たらどのような治療をするべきか、医者の判断を側面支援するデータベースを構築する。
16.アメリカでは野戦病院で診断結果が出ると、治療に関しては専門家がいない場合が多いので20年も前からこのようなシステムを使っている。医者の処方もすべて個人医療情報システムに入力させ、これを時系列的に追跡できるようにする。このようなデータベースをお互いに共有すればオンラインでも。初診ということはなくなる。すべての患者は日本の医療システムデータベースでは既存の患者、となるからである。
17.今までの医者・病院という提供者の論埋から患者中心のシステムに転換する。これができれば、長い間を経た後に、コロナ危機が日本医療システムに与えた数少ないプラスの貢献、と見返す日が来ることを期待する。

yuji5327 at 06:33 
健康 
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池上湖心 プロフィール
○略歴
大東文化大卒、
在学中 上條信山に師事
書象会に所属、書象会理事
審査会々員
○作品展の開催
・主宰している「さざ波会」
 作品展を毎年8月開催
(於:稲毛ギャラリー)
・土曜会(グループ展)
 作品展を毎年10月開催
(於:銀座大黒屋)
○公募展の受賞、入選
・日展入選
・読売書法展(現在理事)
 読売奨励賞
 読売新聞社賞
・謙慎展(現在理事)
 青山賞、春興賞の受賞:2回
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・学生:月曜日
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